Enürezis, çocukluk çağının en önemli ve en sık görülen işeme bozukluğudur. Uyku sırasında mesanenin(idrar kesesinin) fonksiyonel kapasitesi dolduğunda ortaya çıkan kendini boşaltma ihtiyacına bağlı olarak çocuk uyanır ve gece tuvalete işerse “nokturi”, uyanamaz ve yatağına işerse “enürezis” olarak adlandırılır. Enürezis ve inkontinans deyimleri sıklıkla birbirinin yerine ve yanlış olarak kullanılmaktadır. Enürezis uygunsuz yer ve zamanda gerçekleşen fizyolojik (normal) bir işemedir. İnkontrinansta ise, normal bir işeme yoktur, çocuk bilinçli olarak engellemeye çalıştığı halde idrar kaçırmayı önleyemez.

Enürezis tanımı

Enürezis idrar kontrolünün beklendiği yaştan sonra (4-5 yaş) gece ya da gündüz, yatağına ya da giysilerine istemli ya da iradedışı olarak yenileyen (haftada en az 2 kez) idrar kaçırması olarak tanımlanır. Enürezis başlangıcı ve seyrine göre primer(birincil) veya sekonder(ikincil) olabilir. Uykuda işeme bazı çocuklarda doğuştan beri arada hiç kuru kalma dönemi olmadan sürer gider buna birincil tip (primer noktürnal enürezis) denir; bazılarında ise bir süre (en az 6 ay) tuvalet eğitimi sağlanmış, sonra herhangi bir yaşta birdenbire uykuda işeme başlamıştır. Buna da ikincil tip (sekonder nktürnal enürezis) adı verilir. Enürezis nokturnal ve diurnal olabilir. Gece uykuda işeme durumuna nokturnal enurezis, gündüz uyanıkken işeme ise diurnal enürezis olarak isimlendirilmektedir. Gece veya gündüz yalnızca uykuda işeyen çocuklarda bundan başka bir yakınma yoksa buna tek belirtili uykuda işeme (monosemptomatik enürezis nokturna) denilmektedir. Monosemptomatik nokturnal enüreziste rutin görüntüleme yöntemleri gerekli değildir. Nokturnal enürezis için yatak ıslatma veya uykuda altını ıslatma şeklindeki ifadeler suçlayıcı bir tanımlamlar olduğu için kullanılmamalı, bunların yerine “uykuda işeme” terimi tercih edilmelidir.

Enürezis nedenleri

Öncelikle bir doktora başvurup doğuştan bozukluklarya da idrar yollarında iltihap gibi bir hastalık olup olmadığı araştırılmalıdır. Eğer araştırma sonucu herhangi bir hastalık bulunamazsa, şunlar çocuğun altını ıslatma nedeni olabilir:

-Zamanından önce veya çok baskılı tuvalet eğitimi verilmesi, enüresis oluşumunun en sık rastlanan nedenidir.

-Aşırı temiz, titiz, düzenli annenin baskılı tuvalet eğitimine karşı çocuğun tepkisi enürezi olabilir.

-Hiç tuvalet eğitimi verilmemesi de enüresise yol açabilir. Annenin aşırı koruyuculuğu, çocuğu uzun süre kendisine bağımlı tutumu, bilinçaltı isteği de çocuğu bebeksi kılar.

-Yeni bir kardeşin doğması, çocuğun ilgiyi tekrar üzerinde toplayabilmek için kardeşine özenerek altını ıslatmasına neden olabilir.

-Ailede, ölüm, ayrılık, geçimsizlik, hastalık okul başarısızlığı gibi yaşam olaylarının yarattığı kaygılar, çocukların davranışlarına enüresis şeklinde yansıyabilir.

Primer nokturnal enürezis nedenleri

1. Genetik ve ailesel faktörler: Gece uykuda işeme enürezisinin en sık nedeni genetiktir. Gece uykuda işeme enürezisli çocukların %65-85’inde pozitif aile öyküsü saptanmıştır. Anne ve babanın birisinde gece enürezisi öyküsü varsa risk %50, her iki ebeveynde de öykü varsa risk %77 ve ebeveynler enüretik değilse bu risk %15 olarak bildirilmiştir. Gece enürezisinde genetik geçişin nasıl olduğu tam bilinmemekle birlikte geçişin otozomal dominant (OD) kalıtımla olduğu ileri sürülmüştür. 

2. Psikolojik faktörler: Başlangıçta gece enürezisi psikolojik bir hastalık olarak düşünülmüştür. Ancak, son zamanlarda psikolojik sorunların bir nedenden çok sonuç olduğu öne sürülmüştür 

3. Uyku bozuklukları: Monosemptomatik gece enürezisli hastalarda önemli problemlerden biri uykuda mesane dolgunluğunun hissedilmemesi ve tuvalete gitmek için uyanılamamasıdır. Ne gece çok işeme, ne de azalmış fonksiyonel mesane(idrar kesesi) kapasitesi  gece enürezisli çocukların yatağı ıslatıncaya kadar neden uyanamadıklarını açıklamamaktadır. Enürezisin uyku bozukluğunun, bir sonucu olduğu ile ilgili tartışmalar halen sürmektedir. Uyku evreleri ve enürezisi araştıran çalışmalarda enürezisin derin uyku sırasında ortaya çıktığı ileri sürülmüştür. Ancak son yapılmış araştırmalarda derin uykunun temel yapısında bir anormallik olmadığı bulunmuştur. Çalışmaların çoğunda yatağını ıslatan çocukların uyku elektroensefalografilerinde değişiklik olmadığını göstermiştir. Enüretik çocukların uykudan uyandırmak için yapılan uyarılara, normal çocuklara göre daha az yanıt verdikleri bildirilmiştir. Bu çocukların çoğu kendiliğinden uyanamazlar, ancak yatağı ıslattıktan sonra uyanabilirler. Çoğu çocukta uyanma yeteneği santral sinir sistemi olgunlaşmasının artması ile düzelir. 

4. Matürayon(olgunlaşma) gecikmesi: Monosemptomatik gece enürezisli vakalarının hemen tamamının izlemde spontan olarak düzeldiği bildirilmiştir. Araştırmacılar gece enürezisinin normal gelişimin geçikmesine bağlı olduğunu ileri sürmüşlerdir. Gece enürezisli  çocuklarda geçikmiş motor fonksiyon ve geç konuşma sıklığının artmış olduğu bildirilmiştir.

5. Mesane(İdrar kesesi) ile ilişkili faktörler:  Gece enürezisli çocuklar ile enüretik olmayan çocukların mesane kapasiteleri arasında fark olmadığı, ancak ürodinamik çalışmalarda gece enürezisli çocuklarda fonksiyonel mesane kapasitesinin düştüğü bildirilmiştir. Fonksiyonel mesane kapasitesi, mesanenin boşalma anındaki volümüdür(hacim). Enürezisli hastaların büyük çoğunluğunda fonksiyonel mesane kapasitesinin azaldığı gösterilmiştir. Mesane fonksiyonlarındaki azalma gündüz sık idrara çıkma ve her gece altını ıslatma gibi semptomlara yol açar. Ayrıca, monosemptomatik nokturnal enürezisli hastalarda yapılan ürodinamik çalışmalar %30 oranında mesanede detrüsör kas instabilitesi(dengesizliği) olduğunu göstermiştir. 

6. Gece çok işeme: Gece enürezisli çocuğun gece yatmadan önce sıvı alması, yemek yemesi, antidiüretik hormonun (ADH) düzensiz ritim göstermesi ve gece artık madde atılımındaki artış, hastada gece çok işemeye neden olabilir. Gece enürezisli çocuklarda yapılmış olan bazı çalışmalarda gece çok işemesi gösterilmiştir. Bu çocukların idrar sodyum ve potasyum atılımı artmıştır, ancak bu gözlemin nedeni tam olarak anlaşılamamıştır. Ritting ve arkadaşları gece enürezisli çocuklarda atriyal natriüretik peptid salınımının normal düzenli ritm gösterdiğini ve renin-angiotensin-aldosteron sisteminin normal olduğunu bildirmişlerdir. İdrar kesesinin şişmesi  antidiüretik hormonun (ADH) gece salınımını etkileyebilir. Bazı çalışmalarda, ADH sekresyonunun İdrar kesesinin şişmesine  yanıt olarak arttığı ve idrar kesesinin boşalmasıyla azaldığı gösterilmiştir. Mesane boşalması ile ADH sekresyonu düşerse, düşük gece ADH seviyesi gece enürezisi sebebi olmaktan daha çok bir sonucu olduğunu gösterir. Gece idrar volümünü arttıran faktörlerin başında ADH’nın düzenli salınım ritminin bozulması olabileceği ileri sürülmüştür. Ancak son yapılmış olan çalışmalarda, gece enürezisli çocuklarla normal çocuklar arasında ADH salınımı açısından herhangi bir fark bulunamamıştır 

b)Sekonder(ikincil) Gece Enürezis Nedenleri

Yatağını ıslatan çocukların, %15-25’ini oluşturur. Bu çocuklarda altta yatan bir organik neden bulunabilir. İkincil gece enürezisi nedenlerini şu şekilde sıralayabiliriz. 

1. Mesanenin(İdrar kesesinin) yetersiz boşalması: Mesanenin tam olarak boşalmaması sık idrar yapmaya yol açabilir. Alt üriner sistem  obstrüksiyonu(darlığı), nörojenik mesane ve disfonksiyonel(yanlış) işeme en önemli nedenlerdir. Disfonksiyonel  işeme, reflüye ve böbrekte zedelenmeye yol açabilir.

2. Poliüri(Çok idrar yapma): Aşırı idrar yapımı sonucu gece idrar yapma ihtiyacı da artar. Diabetes mellitus, diabetes insipidus, orak hücreli anemi, alkol ve kafein gece alındıklarında ve psikojen polidipsi(çok aşırı su içme) poliüriye neden olurlar.

3. Parazitler: Oksiyuriasis(kıl kurdu) üretrada irritasyona yol açarak enürezise neden olabilir.

4. İdrar Yolu Enfeksiyonları (İYE): Mesane mukozasını irrite ederek sıkışma hissine neden olur. Sekonder (ikincil)enürezisin yaklaşık %30’dan idrar yolu enfeksiyonları sorumludur.

5. Kronik böbrek yetmezliği: Solüt(atık madde) diürezine neden olarak, enürezis oluşturabilir. 

6. Nörolojik bozukluklar: Meningomiyolosel, spinal kord(omurilik) tümörleri, konvülziyonlar, nörojen mesane enürezise neden olur.

7. Üst hava yolu obstrüksiyonu: Geniz eti büyümesi uyku apnesine neden olur. Bu da geçici sfinkter tonus kaybına yol açabilir. Zorunlu ağız solunumu yapan hastalarda uygulanacak adenoidektomi(geniz eti alınması) uyku apnesi sırasında ortaya çıkan yatak ıslatmasını önleyecektir. 

Nokturnal Enürezisli Çocuğun Değerlendirilmesi

Beş yaşındaki çocukların yaklaşık %15’inde enürezis noktürna görülmektedir. Erkek çocuklarda daha sıktır. Kendi kendine de düzelebilen enürezis noktürnanın sıklığı yaş ilerledikçe azalmakta, erişkin yaşlarda %1 oranında devam etmektedir.

Tüm enürezisli hastaların %80’ini primer nokturnal enürezis oluşturmaktadır. Primer enürezisde ise organik bir neden saptanamaz. Ancak, hastaların %20'sinde organik bir neden bulunabilir. Çoğunda gece idrar kaçırma vardır. Gündüz kaçırma ya yoktur ya da çok enderdir. Dışkılama bozukluğu eşlik etmez. Hastaların %70'inde aile öyküsü bulunur. Sık işeme olabilir. Laboratuar tetkikleri ve nörolojik muayene normaldir. Komplike(karmaşık) enürezise %20 oranında organik bir bozukluk eşlik eder. İşeme bozukluğu vardır. Enkopresis ve kabızlıkla birlikte olabilir. Genellikle geçirilmiş İYE öyküsü mevcuttur.

- Aileler sıklıkla çocuklarının günlük tuvalet alışkanlıklarını bilmedikleri için, bir hafta ya da daha fazla süreli bir işeme günlüğü tutulması gereklidir.

-Lumbosakral(bel) bölgesinde omurga düzensizliği düşündürecek kıllanma artışı, renk değişikliği ve sakral gamze bakılmalıdır. 

-Çocuğun alt uzuvlarında kas tonusu ve derin tendon reflekslerine bakılmalıdır. 

-Dış genital anormallikler değerlendirilirken genital akıntı, labial füzyon ve cinsel istismar belirtilerine dikkat edilmelidir. 

-Öyküde idrar akımının normal olmadığını düşündürecek bulgu varsa hastanın işemesi gözlenmelidir. ---Bacak sırtında şişlik olup olmadığı değerlendirilmelidir. 

Laboratuvar 
İdrar analizi monosemptomatik(tek belirtili) nokturnal enürezisli çocukta en önemli tarama testidir. İYE(idrar yolu enfeksiyonu) olan hastalarda idrarın mikroskopik incelemesinde lökosit ya da bakteri, daldırma çubuğunda nitrit veya lökosit pozitifliği saptanır. İdrarda glikozun bulunmaması diabetes mellitusu, idrar dansitesinin 1015 üzerinde olması diabetes insipidusu ekarte ettirir. 

Görüntüleme yöntemleri
Ultrasonografi (US):
 Disfonksiyonel (yanlış)işemede nörojen mesane ve üretral obstrüksiyon(darlık) düşünülür. İYE kuşkusu ve işeme bozukluğu olan hastalar US ile ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmelidir.
Nörojen mesane veya üriner sistem obstrüksiyonu olan hastalarda voiding sistoüreterografi (VCUG) yapılmalıdır. Ayrıca İYE öyküsü olan hastalar VCUG yapılarak değerlendirilmelidir.

Enürezisde tedavi

Çocuğun altını ıslatması ve dışkısını kaçırmasında anne ve babaların tutumu çok önemlidir. Aile öfke ve utanç duyup, çocuğu cezalandırır, kardeşleri ile kıyaslayabilir. Bazı aileler ise tam aksine çocuğa bez bağlamak, bezini değiştirirken onu öpüp sevmek gibi enüresisi bilmeden destekler tutumdadır. Her iki tutumun da zararlı olduğu, yani cezanın da, sevecen davranışla ödüllendirmenin de doğru olmayacağı bilinmelidir.

Öncelikle çocuğa destek gerekir. Azarlama, utandırma ya da cezalandırma doğru değildir.

Gece tuvalete kalkmak sorunu çözebilir. Özellikle çocuk uykudan 1,5-2 saat sonra uyandırılmalıdır. Çünkü altını ıslatmalar en çok uykunun bu döneminde olmaktadır. Çocuk uyandırılarak idrarı yaptırılır. Yarı uyur durumda idrar yapması ile yatağında uyurken yapması arasında eğitim bakımından pek fark yoktur.

Başlıca iki grup tedavi yöntemi vardır. Bunlar davranış modifikasyonu (motivasyon tedavisi), alarm tedavisi, ilaç tedavisidir (antikolinerjikler, trisiklik antidepresanlar(imipramin), vasopressin)

1.Davranış motivasyonu: Hastaya karşı pozitif bir tutum ve kuru kalması için motive edilmesi tedavinin önemli bir kısmını oluşturur. Çocuğun kuru kalması özendirilmelidir. Çocuğun günlük işeme paterni dikkatlice değerlendirilir. Çocuk yatmadan önce ve yattıktan 1.5-2 saat içinde işemeye teşvik edilmelidir. Sabah evden ayrılmadan, okulda ve eve dönüşte çocuk işemeye özendirilmelidir. Hastanın akşam yemeği ile aşırı su almaması ve akşam yemeğinden sonra sıvı alımı azaltılması önerilmelidir. Çocuk uyuduktan 1-1.5 saat içinde uyandırılarak tuvalete gitmesi sıvı kısıtlamasının başarısını arttırmaktadır.

2. Alarm cihazı:  İlaç tedavisi ile karşılaştırıldığında %75 oranında başarılıdır.

3.İlaç tedavisi: Desmopressin (DDAVP) ve imipramin gece enürezis tedavisinde kullanılan ilaçlardır. Altı yaşından küçük çocuklarda ilaç tedavisi önerilmez.

4.Diğer yaklaşımlar: Enüretik çocuklarda eliminasyon diyeti, hipnoz, mesane germe egzersizleri (giderek uzayan sürelerle idrarını tutma), akupunktur gibi değişik nonfarmakolojik tedaviler de başarılı olabilmektedir. 

Enürezis ve psikolojik sorunlar

Bu durumdan en fazla çocuk rahatsızdır ve kurtulmak istemektedir. Her sabah yatağından ıslak olarak kalkan bir çocuğun duyduğu sıkıntıyı anlamak çok zor değildir. Bu durum aileler tarafından hastalık olarak kabul edilmediği için çocuk devamlı suçlanmakta ve zaman zaman cezaya çarptırılmaktadır. Özellikle yabancı bir evde yatması gerektiği ya da kamp, tatil gibi nedenlerle evden uzak kaldığı durumlarda çocuk çok yoğun utanma duygusu yaşar. Bu nedenle birçok faaliyete katılmak istemeyebilir.